Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Clínica Mund Concept Rua Doutor Costa Leite 1474, Centro, Botucatu SP, CEP 18602-110 mundconcept.com.br [(14) 99925-7191]
Data da última atualização: 08/05/2025
1. Informações sobre o Procedimento: [Nome do Procedimento]
1.1. Descrição do Procedimento
O procedimento de [Nome do Procedimento] consiste em [Descrever de forma clara e detalhada o passo a passo do procedimento, incluindo técnicas, materiais utilizados e a duração estimada].
1.2. Riscos e Complicações Potenciais
Como todo procedimento odontológico, o [Nome do Procedimento] apresenta alguns riscos e complicações potenciais, que incluem, mas não se limitam a:
- [Listar os riscos e complicações específicas do procedimento, como dor, inchaço, sangramento, infecção, reações alérgicas aos materiais, danos a estruturas adjacentes, resultados estéticos insatisfatórios, necessidade de retratamento, etc. Para cada risco, se possível, indicar a probabilidade de ocorrência].
1.3. Benefícios Esperados
Os benefícios esperados com a realização do [Nome do Procedimento] incluem:
- [Listar os benefícios que o paciente pode esperar, como melhora da função mastigatória, alívio da dor, melhora estética, prevenção de problemas futuros, etc.].
1.4. Alternativas de Tratamento
Existem as seguintes alternativas de tratamento para a sua condição:
- [Descrever outras opções de tratamento disponíveis, incluindo suas vantagens, desvantagens, riscos e benefícios, e se há a opção de não realizar tratamento].
1.5. Cuidados e Recomendações Pós-Procedimento
Após a realização do [Nome do Procedimento], você deverá seguir as seguintes orientações:
- [Listar as instruções de cuidados pós-operatórios, como medicação, higiene bucal, restrições alimentares, atividades a serem evitadas, sinais de alerta para procurar ajuda, etc.].
2. Declaração de Consentimento
Eu, [Nome completo do paciente], declaro que li e compreendi todas as informações fornecidas neste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido sobre o procedimento de [Nome do Procedimento], incluindo a descrição do procedimento, os riscos e complicações potenciais, os benefícios esperados e as alternativas de tratamento.
Eu tive a oportunidade de fazer perguntas ao profissional responsável, [Nome do profissional responsável], e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas de forma satisfatória.
Dessa forma, por minha livre e espontânea vontade, eu CONCENTO a realização do procedimento de [Nome do Procedimento].
3. Direito de Retirada
Eu entendo que posso retirar este consentimento a qualquer momento antes do início do procedimento, sem que isso cause prejuízo ao meu futuro atendimento nesta clínica.
Assinaturas:
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Assinatura do Paciente (ou Representante Legal)
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Nome do Paciente (ou Representante Legal)
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Assinatura do Profissional Responsável
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Nome do Profissional Responsável CRO:
4. Observações Importantes
- Este é um modelo genérico. Cada TCLE deve ser adaptado ao procedimento específico a ser realizado e às particularidades do paciente.
- Manter uma via assinada deste termo no prontuário do paciente e fornecer uma cópia ao paciente.
5. Contato
Se você tiver alguma dúvida ou preocupação sobre este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ou sobre o tratamento de seus dados pessoais, entre em contato conosco através dos seguintes canais:
- Endereço: Rua Doutor Costa Leite 1474, Centro, Botucatu SP, CEP 18602-110
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- Telefone: (14) 99925-7191